2012年考研西医综合骨科部分复习指导(一)

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一、骨折的定义：
    骨及骨小梁的连续性和完整性发生中断。
    直接暴力。间接暴力。肌肉拉力。积累性外力——外伤性骨折
    骨骼疾病(脆骨病) ——病理性骨折
    二、骨折的分类
    A。开放性、闭合性
    B。完全性、不完全性
    C。稳定性、不稳定性
    D。形态分：横行、斜行、螺旋、粉碎、嵌插、青枝等。
    三、临床表理：
    全身：休克、体温(发热)
    局部：
    a、专有：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、
    b、一般：疼痛与压痛、肿胀与瘀癍、功能障碍
    四、骨折的愈合
    (一)愈合过程
    a、血肿机化演进期：膜内化骨、软骨内化骨
    骨折—血肿—血凝固—局部化学性类症反应—肉芽组织形成—纤维组织(需要 3 月)，骨内外膜深层，成骨 cell 增生活跃第二周以后形成骨样组织。
    b、原始骨痂形成膜
    (1)膜内化骨、骨样组织成骨 cell 增生—钙化、骨化，即骨折愈合过程
    (2)外层膜骨化早于内层膜骨化、外骨膜—外骨痂、内骨膜—内骨痂
    (3)膜内化骨与软骨内化骨相邻部分互相交叉、会合、钙化、骨化逐渐愈合，新骨形成。
    c、骨痂改造塑形期 成人 2 — 4 年，儿童 2 年，应力线上骨痂加强改造，非应力线上骨痂清除，原始骨痂渐形成永久骨痂，骨髓腔再通。
    (二)影响愈合的因素
    a、年龄 b、骨折部位的血液供应情况 c、感染 d、软组织伤程度 e、软组织嵌入骨折线内 f、健康状态 g、治疗方法不当
    五、骨折愈合的标准：
    1、无压痛，叩击痛
    2、无反常活动
    3、X 线：骨折线模糊，连续性骨痂通过。骨折线消失
    4、上肢：平举 1kg ，重物持续达1分钟，下肢不扶拐平地走3分钟，并不少于30步，连续2周骨折处于不变形。
    六、几种特殊愈合形式
    A、骨折延迟愈合－骨折在平均愈合时间未愈合X 线有脱钙，骨折线增宽，尚无硬化；
    B、骨折不愈合－骨折在8个月内未达骨性连接的愈合X 线片有骨折端分离，断端光滑，有囊性改变
    C、畸形愈合－愈合的位置未达到功能复位要求，存在成角，旋转重叠畸形，骨折愈合在既不解剖复位，也非功能复位的状态。
    七、骨折的急救 ：
    抢救生命，保护患肢，妥善固定，迅速转运，十六字原则。
    八、骨折治疗原则：
    a、复位：要求解剖复位和功能复位(对线、对位良好，愈合后功能不受影响)；
    b、固定；内固定和外固定；
    c、功能锻炼：早、中、晚期
    开放性骨折：骨折端和外周环境相通(骨盆、耻骨骨折和体腔相通也属于)。
    治疗原则：
    a、开放性骨折转化为闭合性骨折
    b、开放性骨折可分三度；
    I 0 度：皮肤粘膜刺破 II 0 功能受影响 Ⅲ 0 软组织损伤重，有神经，血管损伤。
    C、开放性骨折的处理：抗休克，清创(创伤后6－8h内进行，超过也要)修复
    注意
    (1) II 0 以上损伤，6h以上未闭合，血管损伤应尽可能内固定
    (2) I 期缝合：6－8h内缝合，延期缝合：不适合立即缝合，观察不超过5天。
    九、骨折并发症：
    (一)早期：休克、脂肪栓塞综合症，重要脏器，血管神经损伤，骨筋膜室综合症。
    (二)晚期：坠积性肺炎、褥疮、下肢深入血栓，感染，创伤性关节炎、缺血性骨坏死。
    十、几种常见骨折
    各种骨折都有其发生机制
    (1)锁骨骨折：多为间接暴力，直接暴力多为粉碎性骨折；(合并臂丛损伤)“ 8 ”字固定，三角巾兜起三周(目前美观角度内固定)
    (2)肱骨外科颈骨折：手撑地倒地
    ①无移位性骨折：无需复位，固定即可
    ②内收性骨折：手法复位，夹板固定，三角巾兜起三周(21 天)
    ③外展型骨折：手法复位，夹板固定，三角巾兜起三周(21 天)
    (3)肱骨髁上骨折：伸直型，屈曲型和髁间骨折
    治疗：
    1、手法复位：石膏固定，肿胀轻，桡 A 搏动正常者
    2、骨牵引：伤久，肿胀重，有水疱者；
    3、手术复位：髁间骨折
    (4)桡骨下(远)端骨折
    1、桡骨远端 3cm 以内者，多为间接暴力
    包括： Collis Smith Barton 骺分离 尺桡骨茎突骨折
    ↓                 　↓                 　↓
    骨折远端向背桡侧移位 向掌桡侧 腕关节移位，常伴腕关节脱位
    2、可以手法复位，石膏、夹板固定
    (5)股骨颈骨折
    病因：老年人骨质疏松、摔倒、内收、外展、扭转的外力。
    分类：
    ①头下型，经颈型和基底型
    ②内收型( Paunel 角＞ 50 0 )不易愈合，外展型( paunel 角＜ 30 0
    ③ Garden ：不完全骨折，无移位的完全骨折，部分移位一全部一大粗隆位置的测量： Bryant 氏三角底边 Nelaton 线 choemaker 线 Kaplan 交点(应在腹中线上两边对称)若一侧大粗隆上移，则该点移到对侧腹部。
    治疗：外展：“嵌插”型；牵引 6 － 8 周，三个月后持拐负重
    内收型：手术固定，人工股骨头置换(主张 55y 后换)
    (6)转子间骨折：大小粗隆间的骨折，血供丰富
    病因：老年人跌倒，内收，外展的外力或直接撞击
    分类： I 型(稳定) II 型(不稳定)
    治疗：稳定型：外展牵引 6 － 8 周 不稳定型：手术
    区别股骨颈骨折和粗隆间骨折的金钥匙，前者，患肢外旋 45 0 ，转子间骨折患肢则外旋 90 0.
   

	股骨颈骨折	粗隆间骨折
年龄	50 － 60 y	60 － 70y
肿胀	＋＋（囊内血液）	＋＋＋＋（肿胀重）
疼痛	＋＋＋＋	＋＋（血液渗透到组织）
掌踵实验	45 － 60 0 （＋）囊内	90 0 （＋）囊外
愈合	不好	好
缺血坏死	有	无

    (7) 脊柱骨折：重要的是注意有关脊髓损伤：
    病因：多为间接暴力，少为直接暴力
    重点：急救：可疑者注意搬运，脊髓损伤，胸颈椎多见
    治疗：稳定型保守 (马尾起始 L2 上缘)
    不稳定型或有神经症状者：手术
    (8)骨盆骨折(非常严重)
    病因：多为直接暴力
    类型：骨盆边缘孤立性骨折，骨盆环单处骨折，骨盆环双柱骨折，骶尾骨折
    重点：合并症严重，伤后症状重，常有休克、危险性大。
    治疗：保守为主，也可手术及外固定
    无茵坏死：股骨头，腕部的舟状骨
    脚的距骨，易发生部位