2009年考研西医综合辅导讲义同步练习061答案

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    参考答案：
264．A 265．B 266．C267．C 268．C 269．D 270．D 271．B 272．C 273．C274．C 275．B 276．D 277．D 278．A 279．A 280．A281．D 282．C 283．A 284．D 285．D 286．B 287．A288．C 289．D 290．B 291．A 292．E 293．C 294．D295．B 296．A 297．ABCD 298．ABCD 299．ABC 300．ABCD 301．ABCD
264．A 风湿性心脏病最常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣。
265．B ①二尖瓣狭窄患者2/3为女性，最常见病因是风湿热。急性风湿热后，至少需2年才形成明显的二尖瓣狭窄。狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状。正常二尖瓣13面积为4～6Cm2，当瓣口面积减小一半时定义为狭窄。②--狭时，左房血流进入左室受阻，左房压显著增高，使跨瓣压差增加。重度二狭时，跨瓣压差可达20mmHg。测量跨瓣压差（不是左房压）可判断二尖瓣狭窄的程度。
266．C 正常情况下，血液由“右房→三尖瓣→右室→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉”。因此，当二尖瓣狭窄时，血液从左房流入左室受阻，首先出现左房高压，然后才是肺静脉高压。
267．C ABCD都是二狭的临床表现。其中呼吸困难是最常见的早期症状，其出现的顺序一般为：劳力性呼吸困难心室膈面和后间隔梗死是右冠状动脉闭塞所致。
264．A 风湿性心脏病最常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣。
265．B ①二尖瓣狭窄患者2/3为女性，最常见病因是风湿热。急性风湿热后，至少需2年才形成明显的二尖瓣狭窄。狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状。正常二尖瓣口面积为4～6Cm2，当瓣口面积减小一半时定义为狭窄。②--狭时，左房血流进入左室受阻，左房压显著增高，使跨瓣压差增加。重度二狭时，跨瓣压差可达20mmHg。测量跨瓣压差（不是左房压）可判断二尖瓣狭窄的程度。
266．C 正常情况下，血液由“右房→三尖瓣→右室→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉”。因此，当二尖瓣狭窄时，血液从左房流入左室受阻，首先出现左房高压，然后才是肺静脉高压。
267．C ABCD都是二狭的临床表现。其中呼吸困难是最常见的早期症状，其出现的顺序一般为：劳力性呼吸困难一静息性呼吸困难→端坐呼吸→阵发性夜间呼吸困难→急性肺水肿。
268．C
269．D ①二狭时，心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失。②Graham Steell杂音提示二狭时，由于肺动脉高压导致肺动脉扩张，引起肺动脉瓣关闭不全。（要）Austin-Flint杂音提示主动脉瓣关闭不全伴重度返流。
270．D 二狭时早期即可咯血，可为首发症状。支气管静脉同时回流至体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然升高时，粘膜下淤血、扩张而壁薄的支气管静脉破裂引起大咯血（注意：西医综合真题2007N055答案误为肺静脉破裂所致）。
271．B ①M型超声心动图是明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法，其典型表现为：二尖瓣城墙样改变，后叶向前移位和瓣叶增厚。②A为慢性肺淤血的特征性表现。C为二狭的心电图表现。D为正确判断二尖瓣狭窄程度的方法。
272．C 二尖瓣狭窄时，20％的患者发生体循环栓塞，血栓来源于左心耳或左心房。80％的体循环栓塞患者有心房颤动。2/3的体循环栓塞为脑动脉栓塞（C错），其余依次为外周动脉和内脏动脉栓塞。
273．C 正常情况下，血液由“右房→三尖瓣→右室→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉”。因此，当二狭时，血液从左房流入左室受阻，首先出现左房高压→肺静脉高压→肺淤血→呼吸困难。当右心衰时，右室射血量减少，使肺静脉压降低，肺淤血减轻，呼吸困难突然明显减轻。
274．C ①二狭发生右心衰后呼吸困难是突然减轻，而不是加重，因此首先排除答案B、D。本例有心衰的临床表现，因此A也可排除，答案为C。②事实上，咳粉红色泡沫痰是急性左心衰的特征性f临床表现。③二狭时，首先是左房压力增加，左房肥大，易出现左房衰竭。
275．B ①从风心病至二闭出现症状至少需20年，从急性风湿热至形成二狭至少需2年。②二狭时，血液从左房流入左室受阻，出现左心房高压→肺静脉高压→呼吸困难→发生急性肺水肿的羁旅大；二闭时，以左室为主，稍晚期可出现左房增大，肺水肿发生的晚。③两者发生肺动脉高压时，都可出现Ｐ２亢进。④二狭时可闻及心尖部隆隆样的舒张中晚期杂音，二闭时可闻及心尖部全收缩期吹风样高调一贯型杂音。
276．D ①二尖瓣狭窄时可闻及心尖部隆隆样舒张中晚期杂音。②主动脉瓣关闭不全为高调叹气样递减型舒张早期杂音。③左房粘液瘤时，由于瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音。④二尖瓣脱垂时可出现收缩中晚期喀喇音（不属于杂音）。
277．D 二尖瓣关闭不全为心尖部全收缩期吹风样高调一贯型杂音，而典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音之后的收缩晚期杂音，此为鉴别两者最有意义的体征。
278．A 正常血流从“左心房→二尖瓣→左心室→主动脉瓣→主动脉→外周动脉供血”。当主动脉瓣狭窄时，血液从左心室射向主动脉受阻，使左心室压力负荷（后负荷）增加（不是容量负荷增加，即前负荷增加）→左心室代偿性肥大→左心室顺应性降低→左心室舒张末期压进行性升高→左心房后负荷增加→左心房代偿性肥大→肥厚的左心房在舒张末期强烈收缩有利于左心室充盈→左心室舒张末容量增加。
279．A 呼吸困难、心绞痛和晕厥是主动脉瓣狭窄的典型三联征。①劳力性呼吸困难为肺淤血引起的常见首发症状，见于90％的有症状患者。②心绞痛见于60％的有症状患者。③晕厥见于1/3的有症状患者。
280．A 由于主动脉瓣狭窄，心室收缩期时从左心室射入主动脉的血液量减少，当然第一心音不会亢进，常表现为正常。A错，其他各项均正确。
281．D 主动脉瓣狭窄时，x线检查心影可正常或左心室轻度增大，左心房也可能轻度增大，但其典型表现是升主动脉根部狭窄后扩张。透视时，有时可见主动脉瓣钙化，晚期有肺淤血征象。
282．C 约2/3的慢性主动脉瓣关闭不全为风心病所致。ABD病因引起者少见。
283．A 急性主动脉瓣关闭不全时，收缩压、舒张压和脉压均正常，或舒张压稍低，脉压稍增加（A错）。无明显周围血管征。心尖搏动正常。二尖瓣舒张期提前关闭，导致第一心音减低或消失。第二心音肺动脉瓣成分增强。第三心音常见。请注意：急性主动脉瓣关闭不全的临床症状与慢性主动脉瓣关闭不全相差很大，不要混淆。
284．D 根据心绞痛、晕厥+胸骨右缘喷射性杂音伴收缩期震颤，诊断为“主动脉瓣狭窄”。根据胸骨左缘舒张期哈气样杂音，诊断为“主动脉瓣关闭不全”。
285．D ①对于主动脉瓣狭窄患者，脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及全舒张期反流束，为最敏感的确定主动脉瓣反流的方法，并可通过计算反流血量和搏出血量的比例，判断反流严重程度。②二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于病因确定。③x线检查为形态学粗略检查，不能测定反流量。
286．B
287．A
288．C
289．D ①二尖瓣狭窄合并肺动脉扩张时，引起相对性肺动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steell杂音。②P２亢进是肺动脉高压的常见体征。③二尖瓣狭窄合并右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音。④主动脉瓣关闭不全患者心尖部可出现低调舒张期杂音（Austin—Flint杂音），为重度反流所致。
290．B
291．A 经皮球囊二尖瓣成形术为单纯性二尖瓣狭窄的首选治疗方法，对于瓣叶活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚的患者效果更好。二尖瓣人工瓣膜置换术的指征为：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜作分离术者；②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。
292．E
293．C
294．D
295．B
296．A 几种常见心瓣膜疾病的杂音特点归纳于此，以便记忆。
297．ABCD 急性二尖瓣关闭不全时，收缩期左心室射出的部分血液经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心室，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿，其急性扩张能力有限，左心室舒张末压急剧上升。左心房压力也急剧升高，导致肺淤血，甚至肺水肿。
298．ABCD ABCD都是主动脉瓣狭窄的并发症。
299．ABC 慢性主动脉瓣关闭不全由于收缩压升高，舒张压降低，导致脉压增大，故周围血管征常见。①De Musset征——点头征，见于脉压增大的情况，如主动脉瓣关闭不全。②Traube征——枪击音，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、严重贫血。③Duroziez征——轻压听诊器于股动脉上可闻及连续全期吹风样杂音，见于主动脉瓣关闭不全。④sAM征——不是周围血管征，是指肥厚型心肌病时，超声心动图上提示的二尖瓣前叶在收缩期前移的图像。
300．ABCD ①二尖瓣狭窄——心尖区可闻及隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。
②主动脉瓣狭窄一在胸骨右缘第2肋间或左缘第3肋间可闻及收缩期喷射性杂音，伴震颤。
③肥厚梗阻型心肌病——在胸骨左缘第3～4肋间可闻及收缩期喷射性杂音，伴震颤。
④慢性主动脉瓣关闭不全——在心底部常有主动脉瓣收缩期喷射性杂音，较粗糙，可伴震颤。
301．ABCD 呼吸困难、心绞痛和晕厥是主动脉瓣狭窄的典型三联征。慢性主动脉瓣关闭不全患者常有体位性低血压，晕厥罕见。肥厚型心肌病，特别是梗阻性肥厚型心肌病，由于心排血量减少可发生阵发性晕厥，常为青年猝死的原因。急性心梗发生严重心律失常时可伴乏力、头晕、晕厥等症状。