2019西医综合考研：门静脉高压症重点讲解(二)

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下面是新东方在线整理的2019西医综合考研：门静脉高压症重点讲解(二)，请参考：
    　　(一)食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗
    对于黄疸、大量腹水、肝功能储备C级者，尽可能采用非手术治疗。
[table][tr][td]项目[/td][td]异常程度得分[/td][/tr][tr][td]1[/td][td]2[/td][td]3[/td][/tr][tr][td]血清胆红素（mmol/L）[/td][td]51.3[/td][/tr][tr][td]血浆清蛋白（g/L）[/td][td]>35[/td][td]28-35[/td][td]6
（    总分5-6分者肝功能良好(A级)，7-9分者中等(B级)，10分以上肝功能差(C级)。
    1.输血补液。
    2.血管加压素±血管扩张药，使小动脉收缩，门静脉血流量减少;早期再出血率高。
    3.内镜治疗：控制食管急性出血首选方法。
    并发症有食管溃疡、狭窄或穿孔;食管穿孔是最严重的并发症。胃底曲张静脉破裂出血无效。
    4.三腔管压迫出血
    适用于加压素和内镜止血无效者。胃囊注气150-200ml，食管囊注气100-150ml，0.25-0.5kg牵引，不超过24h;每隔12h放空10-20min。头部侧转或侧卧。并发症：吸入性肺炎、食管破裂、窒息。
    5.经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)
    肝内肝静脉与门静脉建立通道，可降低门静脉压力至原来1/2。
    ①适应证：药物和内镜治疗无效;肝功差的出血者;等待肝移植病人。
    ②存在的问题：支撑管进行性狭窄;肝衰竭(5%-10%);肝性脑病(20%-40%。)
    　　(二)食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗
    对于没有黄疸、没有明显腹水、肝功能AB级者，争取尽快手术治疗。手术方式主要为分流手术(降低门静脉压力)和断流手术(阻断门奇静脉间的反常血流)。手术时机为食管胃底静脉破裂出血的急诊手术和预防出血的择期手术。
    急诊手术适应症：①既往大出血病史，或本次出血凶猛、出血量大，或短期积极止血仍反复出血者。②经严格内科治疗48h仍不能控制出血。以贲门周围血管离断术首选，打击小即刻止血。
    1.门体分流手术
    ①非选择性分流
    优点为降低门静脉压力效果好。存在的问题是肝性脑病发生率高(30%-50%)以及术后血栓形成率高。代表术式为门静脉与下腔静脉端侧分流术。
    ②选择性分流
    优点为肝性脑病发生率低。存在问题是大量腹水及脾静脉口径小者，不选此术式。选择性分流手术在理论上很好，但存在以下实际情况制约：吻合口径的实际大小要多少才真正满足需要;手术者技能;吻合口是否通畅;肝功能的动态变化。
    代表术式:远端脾-肾静脉分流术。
    2.断流手术
    我国以贲门周围血管离断术为首选，脾切除+贲门周围血管离断术最为有效。
    适应症：门静脉中没有可吻合的通畅静脉;Child C级的病人;既往做过分流术失败，不适合分流。
    　　(三)预防性手术
    肝硬化40%出现食管胃底静脉曲张，食管胃底静脉曲张50%-60%并发大出血，故肝硬化病人20%-24%并发大出血，倾向不做预防性手术。若重度静脉曲张，为了预防首次急性大出血，可酌情行断流术。
    　　(四)严重脾肿大、脾亢，最多见于晚期血吸虫病;单纯脾切除效果好。
        (五)顽固性腹水，有效的方法是肝移植。肝移植是门静脉高压症的治本性疗法。缺点：
①供肝短缺。②终生服用免疫抑制剂。③手术风险。④费用昂贵。