2017西综考研内科学冲刺笔记：消化系统常见恶性肿瘤
西医内科学是西医考研考察的内容之一，2017年考研大纲要求掌握14个大内容，分别是细胞和组织的适应与损伤、损伤的修复、局部血液循环障碍、炎症、肿瘤、免疫病理、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、淋巴造血系统疾病、泌尿系统疾病、生殖系统疾病、内分泌系统疾病、传染病及寄生虫病。下面就这几方面为同学们整理了一份详尽的复习笔记，供同学们冲刺阶段查缺补漏。第八章 消化系统疾病
第五节 消化系统常见恶性肿瘤
一、胃癌(carcinoma of stomach)
(一)概述：病因(饮食和环境，幽门螺杆菌感染);发病学;好发部位(胃窦，特别是小弯侧)
(二)早期胃癌
1、概念：癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌。
2、分类
隆起型;表浅型，此型又可分为：表浅隆起型、表浅平坦型、表浅凹陷型;凹陷型。
3、组织学分型：以管状腺癌最多见，其次为乳头状腺癌，未分化型癌最少。
(三)进展期胃癌
癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌或称之为中晚期胃癌。
1、肉眼形态:
(1)息肉型或蕈伞型
(2)溃疡型
良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别
良性溃疡(溃疡病) 恶性溃疡(溃疡型胃癌)
外 形 圆形或椭圆形 不整形、皿状或火山口状
大 小 溃疡直径一般2cm
深 度 较深 较浅
边 缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起
底 部 较平坦 凹凸不平，有坏死出血
周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断，呈结节状肥厚*
*因粘膜下层有癌组织生长
(3)浸润型：局限浸润型;弥漫浸润型：革囊胃。
2、组织学类型：
(1)腺癌：此型癌组织分化较高，恶性度较低，转移较晚。
(2)髓样癌：恶性度较高，常较早地向深层浸润。
(3)硬癌：本型恶性度较高。
(4)粘液癌 ：恶性度高，肉眼上呈半透明胶冻状故称胶样癌。
3、扩散途径：
(1)直接扩散。
(2)淋巴道转移 为胃癌转移的主要途径。
(3)血道转移
(4)种植性转移 ：Krukenberg瘤。
4、胃癌的组织发生
(1)胃癌的细胞来源主要发生自胃腺颈部的干细胞。
(2)肠上皮化生与癌变
(3)不典型增生与癌变
二、食管癌(carcinoma of esophagus)：
(一)概述：病因;发病学;好发部位
(二)病变：
1、早期癌多为原位癌或粘膜内癌，也有一部分病例癌组织可侵犯粘膜下层，但未侵犯肌层，无淋巴结转移。
2、中晚期癌：
肉眼形态：
(1)髓质型：肿瘤在食管壁内浸润性生长，使食管壁均匀增厚，管腔变窄。
(2)蕈伞型：肿瘤突入食管腔内。
(3)溃疡型：肿瘤表面形成溃疡。
(4)缩窄型：癌组织在食管壁内浸润生长，累及食管全周，形成明显的环
形狭窄，近端食管腔明显扩张。
组织学：鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、腺棘皮癌等类型。其中以鳞状细胞癌最多见，腺癌次之。
三、扩散途径：
1、直接浸润
2、淋巴道转移：转移沿食管淋巴引流途径进行
3、血道转移：主要见于晚期患者，以转移到肝及肺为最常见。
四、大肠癌(carcinoma of large intestine)：
(一)概述：病因;发病学;好发部位
(二)病变
1、肉眼观：分为4型
(1)隆起型：肿瘤向肠腔内突出。
(2)溃疡型：肿瘤表面形成明显的较深溃疡。
(3)浸润型：肿瘤向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚，有时肿瘤伴纤维组织增生，可使肠管管腔周径缩小，形成环状狭窄，亦称环状型。
(4)胶样型：肿瘤外观及切面均呈半透明胶冻状。镜下为粘液腺癌或弥漫浸润的印戒细胞癌。
大肠癌的肉眼形态在左、右侧大肠有明显的不同。左侧多为浸润型，引起肠壁环形狭窄，早期出现梗阻症状。右侧多为隆起息肉型，一般无梗阻症状。
2、组织学类型：
(1)乳头状腺癌：多为高分化型。
(2)管状腺癌：癌细胞排列成腺管状。
(3)粘液腺癌：常有二种类型。一种表现为大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌细胞;另一种表现为囊腺状结构，囊内充满粘液，囊壁衬以分化较好的粘液柱状上皮。
(4)印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，不形成腺管状结构。有时可伴有少量细胞外粘液。
(5)未分化癌：癌细胞常较小，形态较一致，细胞弥漫成片或成团。
(6)腺鳞癌：肿瘤组织具有腺癌及鳞癌二种结构。
(7)鳞状细胞癌：多发生在直肠肛门附近的被覆鳞状上皮。为数较少。
(三)分期(Dukes分期)：
A期：癌组织直接侵入粘膜下层或肌层，但未穿透肌层，也未累及淋巴结。
B期：癌组织已超过肌层，扩延到肠周组织，但仍未累及淋巴结。
C期：除有上述改变外，癌已发生淋巴结转移。
近年又有将A期进一步划分，A1期为早期大肠癌。在C期之后增加了D期，此期有远隔器官的癌转移。
(四)扩散途径：
1、局部扩散
2、淋巴道转移
3、血道转移：晚期大肠癌可经血行转移到肝、肺、骨等处。肝转移时，转移癌的部位与原发部位有关。一般右侧结胞癌多转移到肝右叶，左侧结肠癌则左、右肝叶均可转移。
五、原发性肝癌(primary carcinoma of liver)：是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。
(一)病变：
1、肉眼类型：
早期肝癌或小肝癌：是指瘤体直径在3cm以下，不超过2个瘤结节的原发性肝癌。
晚期肝癌：肉眼可分三型。
(1)巨块型 肿瘤为一实体巨块，有的可达儿头大，圆形，多位于肝右叶内甚至占据整个右叶。
(2)多结节型最多见。瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节。
(3)弥漫型 癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节或形成极小结节。
2、组织学类型：
(1)肝细胞癌：最多见，分为索状型、假腺管型、硬化型。
(2)胆管上皮癌：较少见，由肝内胆管上皮发生。
(3)混合性肝癌：具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构。
(二)蔓延和转移：
肝癌首先在肝内蔓延和转移。肝外转移常通过淋巴肝静脉转移。有时形成种植性转移。
(三)临床病理联系：多有肝硬化病史，肝表面癌结节破裂或侵蚀大血管时引起腹腔大出血。肿瘤压迫使肝内外胆管及肝组织广泛破坏而出现黄疸。
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