2016西综内科学重点病症解读：胸腔积液
内科学是西医综合的复习重点，主要涉及七大系统病症的需要大家了解其临床表现、并发症、应做检查及其治疗方法。下面新东方在线为大家一一解读，希望考生认真记忆，加深理论与实践的结合。2016西综内科学重点解读：胸腔积液
【病因和发病机制】
一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
二、胸膜通透性增加
如胸膜炎症(肺结核、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死,产生胸腔渗出液。
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。
【临床表现】
一、症状 呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。
二、体征
与积液量有关。少量积液时可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。
【实验室和特殊检查】
一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 对明确积液性质及病因诊断均至关重要。
(一)外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.018。血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。乳状胸水多为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染。
(二)细胞 渗出液的白细胞数常超过500×106/L脓胸时白细胞多达l0
000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸水中红细胞超过5×109/L时可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。
恶性胸水中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸水中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。
(三)蛋白质
渗出液的蛋白含量较高(>30g/L)，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量较低(500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。
腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，T淋巴细胞活性增强，故胸水中ADA多高于45U/L，其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。
二、x线检查 极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝;积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。
三、超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。
【治疗】
结核性胸膜炎
抽液治疗
由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液。大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过l
000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。大量抽放胸水引起的“复张后肺水肿”和“胸膜反应”的鉴别：
复张后肺水肿
胸膜反应
表现
肺水肿的表现：气促、咳泡沫状痰、肺部湿啰音
类似休克的表现：心悸、面色苍白、脉细
处理
吸氧、糖皮质激素、利尿剂
停止抽液、注射0.1%肾上腺素
(二)抗结核治疗
(三)糖皮质激素
有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可加用泼尼松。待体温正常、全身毒性症状减轻、胸水量明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周。
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