2009年考研西医综合辅导讲义同步练习055答案
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99．A l00．A l01．C l02．D l03．A l04．B l05．C106．A l07．C l08．D l09．A ll0．D lll．D ll2．B113．D ll4．C ll5．A ll6．C ll7．D ll8．C ll9．D120．C l21．B l22．D l23．A l24．B l25．A l26．D127．C l28．AB l29．CD l30．ABCD l31．AB l32．ABCD
99．A 慢性肺源性心脏病的病因可分为：①支气管、肺疾病：以COPD最常见，约占80％一90％；②胸廓运动障碍性疾病；③肺血管疾病等。
100．A ①发生慢性肺心病的先决条件是肺动脉高压。由于肺动脉高压一右心室肥大，右心衰一少数患者晚期发生左室肥大、左心衰。而缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒等都可使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素。②肺血管重塑是引起肺动脉高压的解剖学因素之一，研究表现，解剖学因素在肺心病的发病中仅起次要作用。
101．C 颈静脉明显怒张，肝颈征阳性为右心衰竭的体征，此为慢性肺心病心功能失代偿期的临床表现之一。ABD项都是代偿期的临床表现。
102．D 心电图是诊断肺心病的参考条件，主要为右心室肥大的表现：①电轴右偏，额面平均电轴≥+90°；⑦重度顺钟向转位（V5R/s≤1）；③Rv1+SV5≥1.05mV；④可有肺型P波；⑤V1～V3（不是V4～V6）可出现酷似陈旧心梗的QS波；⑥可有右柬支传导阻滞及低电压。
103．A 慢性肺心病可出现各种酸碱失衡和电解质紊乱，血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。除血钾以外，其他多低于正常。
104．B 慢性肺心病发生的先决条件是肺动脉高压。由于肺动脉高压一右心室肥大，右心衰。因此诊断肺心病时，除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，其主要依据是肺动脉高压+右心室增大。肺动脉高压征的胸片表现为：①右下肺动脉干扩张：横径≥15mm；其横径/气管横径≥1．07；②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；③中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征。
105．C ①扩张型心肌病超声波检查常提示各心腔均增大，以左室扩大早且显著，室壁运动普遍减弱。慢性肺心病心脏超声检查常提示：以右心室肥大为主，右心室内径、右心室流出道内径、右心室前壁厚度等均增大。有利于两者的鉴别。②右心室扩大、右心衰竭、呼吸困难及肝颈征阳性在两种疾病的不同时期都可能出现，不能作为两者的鉴别依据。
106．A 慢性肺心病患者一般不使用利尿剂，但对积极控制感染、改善呼吸功能等治疗后，病情仍无缓解的重症患者，可适当使用利尿剂。使用利尿剂，尤其是使用排钾性利尿剂后，易出现低钾、低氯性碱中毒。这是肺心病患者发生代谢性碱中毒的主要原因。过度通气可导致呼吸性碱中毒。
107．C 慢性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝脏缩小。因此控制感染及氧疗是肺心病伴心衰患者的首选治疗方法，一般不使用利尿剂。①肺心病患者对洋地黄制剂耐受性很差，疗效也差，极易导致中毒，不能作为首选药物，应用时应十分谨慎。②控制心律失常是对症治疗。
108．D ABCD都是慢性肺心病的并发症。肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、C02潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因。
109．A 慢性肺心病的心律失常多表现为房速及阵发性室上速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有房扑和房颤。
110． D
111．D ABCD项都是胸腔积液的临床症状，其中呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性降低、患侧膈肌受压、纵隔移位、肺容量下降刺激神经反射有关。
112．B 本例胸水常规检查提示：粘蛋白（Riva1ta）试验阳性，白细胞600×106/1（>500×106/1），说明为渗出液。因腺苷脱氨酶（ADA）>45U/1，故诊断为结核性胸腔积液。ADA在淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，T细胞活性增强，故胸水ADA多超过45U/1，其诊断结核性胸腔积液的敏感性较高。
113．D 恶性肿瘤引起的胸腔积液是渗出液，胸水比重应>1．018（D错）。恶性胸水CEA>201μg/1，1DH>500U/1（且以1DH，为主），ADA<45U/1。
114．C ABCD项都是引起渗出性胸水的原因。在我国，渗出性胸水最常见的病因是结核性胸膜炎，多见于青壮年。
115．A 类肺炎胸腔积液是指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸（A错）。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。胸水呈脓性或草黄色。由于是炎性疾病，胸水白细胞明显增高，以中性粒细胞为主。
116．C
117．D ①不是所有的胸腔积液都需要抽液治疗，只有积液量很大，引起肺压缩症状明显时，才行抽液治疗。②由于结核性胸膜炎的胸水蛋白质含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽早抽尽积液。③大量胸水者每周抽液2～3次，首次抽液量不要超过700m1，以后每次抽液量不应超过1000m1（C错）。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，导致纵隔摆动，发生复张后肺水肿或循环衰竭。④若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现，应考虑胸膜反应，应立即停止抽液，进行积极抢救。
118．C 脓胸的治疗原则是控制感染、引流胸腔、促使肺复张、恢复肺功能。抗菌药物要足量使用，全身和胸腔都要使用抗生素。引流是脓胸最基本的治疗方法，应反复抽脓或行闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起感染播散（C错）。对于慢性脓胸，有指征时可考虑行胸膜剥脱术。
119．D
120．C 张力性气胸又称高压性气胸，胸膜裂口呈单向活瓣作用，吸气时胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔压力升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔空气越积越多，内压持续升高，使肺受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流，严重影响机体呼吸循环功能。
121．B 患者胸痛、左侧呼吸音低，伴呼吸困难，说明病变位于左肺。体检见气管向右侧移位，说明气管向健侧移位，诊断为左侧气胸。左侧胸腔积液也可出现左肺呼气音低，气管向右侧移位，但不会是突发气急。
122．D 气胸的体征取决于积气量的多少。少量积气时体征不明显。大量积气时，气管向健侧移位，叩诊呈过清音或鼓音（不是浊音，叩诊浊音是胸腔积液的表现）。气胸时可出现患侧呼吸音减低甚至消失。当左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。
123．A 诊断气胸最重要的方法是x线胸片，胸片可显示肺受压程度、肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。胸部B超和诊断陛胸穿主要用于诊断胸腔积液。
124．B
125．A
126．D
127．C ①发生慢性肺心病的先决条件是肺动脉高压。由于肺动脉高压一右心室．肥大，右心衰。因此慢性肺心病一般是右心室肥大。②由于高血压→长期左心室负荷增加→左心室肥大。因此高血压心脏病主要是左心室大。③扩张型心肌病各心腔均增大，以左室扩大早且显著。④二尖瓣狭窄→血液从左房至左室受阻→左房负荷加重→左房肥大。
128．AB
129．CD X线检查只能用于判断胸腔积液的有无及积液量的多少。B超探测胸腔积液的灵敏度高、定位准确，还可在B超引导下行胸腔穿刺，但不能用于判断积液的病因。CT检查可显示少量胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。胸膜活组织检查当然可用于病变性质的确定。
130．ABCD 糖皮质激素治疗结核性胸腔积液的疗效尚不肯定。因此，只在全身毒性症状严重、大量胸水时，才与抗结核药物同时应用，以免感染扩散。一般疗程约为4～6周。
131．AB ①气胸保守治疗的适应证是：稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。②老年合并肺气肿的单纯性气胸，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量较小，原则上也不主张守治疗。③张力性气胸由于胸膜腔压力越来越高，严重影响呼吸循环功能，应立即行胸腔闭式引流。
132．ABCD 胸腔闭式引流的指征是：不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性气胸、张力性气胸、反复发生气胸者。
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