口腔考研组织病理学复习知识点：龋
一、概述1.定义：龋是一种由细菌引起的牙硬组织的感染性疾病。最后导致有机物分解，无机晶体破坏，牙硬组织缺失。
2.发病情况：龋是一种古老的疾病。在原始洞人的头颅中就已经发现了龋。在铜器时代，龋的发病率为21.87%,而现代人的发病率为40~80%.龋的发病因种族和地区不同而不同。
3.好发部位：磨牙窝沟，牙邻接面，牙颈部。
4.特点：龋的发生是不对称的;龋的发病是从外向内;龋的发生一定要有细菌的参与;一旦腐质去除后，龋也就停止了。
二、临床分型：
1.急性龋：又称猖獗龋。短期内全口或多数牙发生龋。
2.慢性龋：进展缓慢，通常成人龋属此类。
3.静止龋：见于乳磨牙或第一、二恒磨牙，外观呈浅碟状。
第一节
一、肉眼观察：
白垩色或墨浸色、棕黄色。早期粗糙，后期形成龋洞。
二、光镜观察：
横纹明显 、混浊 、色素沉着 、透明 、崩解
(一)平滑面龋：
病损呈三角形，其顶部朝向釉牙本质界。常发生在牙邻接面或接触点下方。
早期平滑面龋分四层：
1.透明层：
是釉质龋最早的病理改变。由于晶体脱矿，间隙增大，树胶进入孔隙后透明所致。该层孔隙容积约为 1%,而正常釉质孔隙容积仅为0.1%.
2.暗层：
此层混浊，模糊不清。由于脱矿产生一些新的小孔，或透明层中较大的孔隙经再矿化后形成的一些微孔，使得空气能够进入而形成暗层。此层有脱矿和再矿化，其孔隙容积占2~4%.
3.病损体部：
此层范围最广，脱矿最严重。此层孔隙较大，树胶能够进入而透明，在透明的背景上，生长线和釉柱横纹明显。此层孔隙容积占5~25%.
4.表层：
龋表面有一层相对完好的表层，厚约20 ~ 100mm.表层矿化度较高的原因可能是：表层含氟量高，镁的含量较低;来自唾液和病损体部的矿物离子可以使表层再矿化。此层孔隙容积为5%.
(二)窝沟龋：
病损常从窝沟的侧壁开始，沿釉柱长轴向深部扩展，形成三角形的龋损区，其基底朝向釉牙本质界。
(三)潜行性龋：
窝沟底部的釉质较薄，龋损可很快发展到牙本质，并沿釉质牙本质界向两侧扩展，结果形成口小底大的潜行性龋。
(四)牙颈部龋
龋损很快破坏牙釉质，形成牙本质龋。可同时累及牙骨质，形成牙骨质龋。
三、扫描电镜观察：
在病损体部，晶体直径变小;在表层，晶体形状不规则或呈发夹状。
四、透射电镜观察：
晶体中央有破坏;晶体周缘溶解。
五、釉质龋形成的病理机制：
1.釉质龋的发生是酸对羟磷灰石晶体腐蚀的物理化学过程。使得晶体变成不规则，结构出现畸形而不稳定。
2.晶体的溶解是一个动态平衡的过程。其中pH值的上升与下降对晶体的形成和溶解都起一定的作用。
2.釉质的解剖结构对龋有影响，尤其是釉板对窝沟龋的进展影响较大。第二节 牙本质龋
一、特点：
1.常由釉质龋或牙骨质龋发展而来，或同时发生(如潜行性龋，牙颈部龋)。
2.无机盐溶解与有机物破坏同时进行。
3.牙本质龋沿牙本质小管进展。
4.牙本质龋时，牙髓出现防御性反应。
5.牙本质龋的龋损呈三角形，其顶端指向髓腔。成洞后形成较大的龋洞。
三、牙本质龋
病理改变分四层：1.透明层2.脱矿层3.细菌侵入层4.腐败崩解层
1.透明层
又称硬化层，是牙本质龋病变最深层的改变。此层形成机理为牙本质小管内细胞突起变性后，钙盐沉积封闭小管。光镜下观察呈透明状。电镜下观察晶体呈针状。
2.脱矿层
位于透明层表面，细菌入侵前，酸已扩散到此区域，引起脱矿。此层小管结构仍保持完整，但管周牙本质和管间牙本质的晶体数量减少。
3.细菌侵入层
位于脱矿层的表面，细菌侵入小管后并繁殖，小管扩张形成串珠状，而后小管破裂。管间牙本质脱矿，收缩，小管相互融合形成大小不等的坏死灶和裂隙。
4.腐败崩解层
位于牙本质龋的最表层，也是龋洞底部的表层。此层内牙本质结构完全破坏，残留一些崩解组织和细菌。
四、牙髓的改变
当刺激强烈时，牙髓变性坏死，发生炎症。当刺激缓慢时，牙髓形成修复性牙本质。
第三节 牙骨质龋
特点：
1.多发生于中老年人。
2.病变沿穿通纤维蔓延，使层板状结构脱矿。
3.龋损很快波及牙本质，相应髓腔端出现修复性牙本质。
4.发生于牙颈部的牙骨质龋可同时累及牙釉质。
第四节 龋的发病机制和病因学说
在60 年代初，由Keyes 等提出 " 三联因素 " .认为龋是由细菌、食物和宿主三个主要因素相互作用产生的。
一、"三联因素 "学说
(一)细菌和菌斑
在大多数情况下，细菌通过形成菌斑而实现对牙体的破坏。
(二)食物
食物中的糖类是龋发生必不可少的条件。
(三)主：宿主包括牙、唾液和全身因素。
二、酸原学说
由Miller于1889年提出，口腔微生物分解碳水化合物产生有机酸，酸溶解釉质发生龋。
三、蛋白溶解学说
由Gottlieb等在1947年提出，认为龋初期的损害发生在釉质和牙本质中的有机物存在的部位。强调有机物的分解是首发事件。
四、蛋白溶解-螯合学说
由Schatz等在1955年提出。认为牙齿中的矿物盐和有机物是通过一个配位共价键结合的统一体--螯合复合物。认为龋是由于蛋白溶解与螯合作用同时发生所致。
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